Cumuler activité hospitalière et exercice libéral : le guide réglementaire du gynécologue

Le cadre légal du cumul : ce que disent les textes

En tant qu'agent public hospitalier, vous êtes soumis à une obligation d'exclusivité : vous êtes donc censé consacrer l'intégralité de votre activité professionnelle à votre établissement. Ce principe est posé par le statut général de la fonction publique hospitalière.

Mais il existe une exception : l'article L.6154-1 du Code de la santé publique [1] autorise explicitement les praticiens hospitaliers à exercer une activité libérale (sous conditions strictes). 

Deux grandes voies s'offrent alors à vous :

1. L'activité libérale intra-hospitalière : vous consultez en libéral au sein de votre propre établissement, avec des honoraires secteur 2 en parallèle de votre activité publique.
2. L'activité libérale extra-hospitalière : vous exercez dans un cabinet ou un centre extérieur à l'hôpital sur vos jours non hospitaliers.

Bon à savoir : L'ordonnance du 17 mars 2021 et les décrets d'application publiés en 2022, dans le sillage de la loi Ma Santé 2022, ont élargi l'accès au cumul pour les praticiens hospitaliers en période probatoire et pour ceux à temps partiel. L'exercice sur deux sites au sein d'un même Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) est également possible.

Activité libérale intra-hospitalière : les règles spécifiques

Cette voie est réservée aux praticiens hospitaliers (PH) exerçant au minimum 8 demi-journées par semaine, soit 80 % de temps hospitalier. L'activité libérale ne peut pas dépasser 20 % du temps de service hebdomadaire, ce qui représente en pratique 1 à 2 demi-journées par semaine selon votre quotité (1 demi-journée pour un PH à 8 demi-journées, 2 pour un PH à 10).

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Vous devez également remplir quelques obligations :

• la signature d'un contrat d'activité libérale avec l'établissement, d'une durée de 5 ans et soumis à l'approbation du directeur général de l'ARS ; 
• le versement d'une redevance trimestrielle à l'établissement en contrepartie de l'utilisation des locaux, du personnel et des équipements ;
• le respect des règles édictées par la Commission d'activité libérale (instance interne à l'établissement qui veille au bon déroulement du cumul).

Activité libérale extra-hospitalière : comment exercer en dehors de l'hôpital ?

Cette seconde voie concerne les praticiens hospitaliers à temps partiel, c'est-à-dire entre 50 % et 90 % de temps hospitalier. Il s’agit de l’un des assouplissements majeurs des décrets de 2022 : auparavant limité aux quotités de 40 à 60 %, le droit d'exercer en libéral à l'extérieur est désormais ouvert à tous les praticiens hospitaliers dans cette fourchette.

En pratique, un praticien hospitalier à 80 % peut ainsi consulter 1 à 2 jours par semaine dans un centre libéral externe (comme Gynea) tout en maintenant son statut et ses droits hospitaliers.

Deux points de vigilance toutefois : 

1. La déclaration préalable : avant de démarrer, vous devez informer votre établissement employeur de votre activité libérale externe. C'est une obligation réglementaire.
2. Le dispositif de non-concurrence (art. L.6152-5-1 du CSP) : l'établissement peut s'opposer à votre activité externe si elle concurrence directement son offre de soins. 

Côté formalités complémentaires : inscription au Conseil départemental de l'Ordre des Médecins (CDOM) pour le lieu d'exercice libéral, conventionnement à la CPAM (secteur 1 ou secteur 2), affiliation à l'URSSAF et à la CARMF au titre de l'activité libérale.

8 démarches concrètes pour lancer son activité libérale

Pour cumuler les statuts de praticien hospitalier et activité libérale : 

1. Vérifiez votre compatibilité statutaire : consultez la DRH de votre établissement et relisez votre contrat. 
2. Obtenez votre autorisation : adressez une demande écrite au directeur de l'établissement, accompagnée de l'avis du chef de pôle et du président de la Commission médicale d'établissement (CME).
3. Rédigez votre contrat d'activité libérale (si intra-hospitalier) : sur la base du contrat type réglementaire, pour une durée de 5 ans, soumis à l'approbation du DG de l'ARS.
4. Déclarez-vous au CDOM : inscrire le lieu d'exercice libéral au Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins (obligatoire pour tout exercice libéral, y compris en complément d'une activité hospitalière).
5. Enregistrez-vous à la CPAM : choisir son secteur de conventionnement pour l'activité libérale (secteur 1 ou secteur 2).
6. Affiliez-vous à l'URSSAF et à la CARMF : les cotisations liées à l'activité libérale sont distinctes de vos cotisations hospitalières (découvrez notre guide complet sur les cotisations du gynécologue libéral).
7. Souscrivez une assurance RCP spécifique : l'assurance de votre établissement couvre votre activité publique, pas votre activité libérale. Vous devez souscrire une RCP personnelle avant le premier acte libéral.
8. Informez vos patientes de façon neutre : en intra-hospitalier, l'orientation entre secteur public et secteur libéral doit être strictement neutre. C'est une obligation déontologique.

Les limites et pièges à connaître

La non-concurrence, premier motif de refus

Votre activité libérale ne doit pas concurrencer directement l'offre de soins de votre établissement. Le directeur peut s'y opposer sur ce fondement : c'est le risque le plus fréquent, notamment en gynécologie où l'activité libérale et publique se recoupent facilement.

L'incompatibilité avec les activités d'intérêt général (AIG)

En plus de son activité clinique habituelle, un praticien hospitalier peut réaliser des missions dans l'intérêt du service public de santé, par exemple d'enseignement ou de recherche, de fonctions de coordination, de responsabilités de gestion ou d'administration hospitalière...

Or, le Code de la santé publique encadre strictement l'articulation entre ces missions et l'exercice libéral [2] : "La participation par un praticien hospitalier à une activité extérieure d'intérêt général pour la durée maximale prévue par l'article R. 6152-30 est exclusive de l'exercice de toute activité libérale."

Autrement dit, si le praticien consacre à une AIG la durée maximale prévue (2 demi-journées maximum par semaine en moyenne sur le quadrimestre pour les praticiens à temps plein et 1 demi-journée par semaine en moyenne sur le quadrimestre pour les praticiens exerçant à raison de 8 ou 9 demi-journées par semaine), il ne peut alors exercer aucune activité libérale en parallèle. 

L'exercice en SEL nécessite une autorisation spécifique

Si vous souhaitez exercer en libéral au sein d'une Société d'Exercice Libéral, une autorisation dérogatoire du CDOM est requise dans le cadre du cumul.

L'impact fiscal à anticiper

Vos revenus libéraux sont imposés en BNC, en plus de votre traitement hospitalier imposé dans la catégorie traitements et salaires. La coexistence des deux régimes mérite d'être anticipée avec un expert-comptable dès le démarrage.

Exercer chez Gynea en complément de votre activité hospitalière

Gynea propose d’accueillir les gynécologues en exercice mixte au sein de ses centres en Île-de-France (Paris 18e, Pantin, Clichy). Cette organisation repose sur un principe simple : les consultations s'effectuent sur les jours non hospitaliers et les praticiens n’ont besoin d’aucun investissement personnel préalable.

Les locaux, le matériel, le secrétariat ainsi que la gestion administrative sont pris en charge par notre structure, et votre planning peut s'organiser en tenant compte de vos obligations hospitalières (gardes comprises). Vous ne devez alors supporter aucune des démarches habituellement liées à l'installation en libéral, comme la recherche d'un local ou la constitution d'une patientèle.

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Cumuler activité hospitalière et exercice libéral : Les questions les plus fréquentes

Faut-il payer une double cotisation CARMF ?

En activité libérale intra-hospitalière, un régime spécifique s'applique et la double cotisation n'est pas systématique. En revanche, en extra-hospitalier, vous cotisez à la CARMF au titre de votre activité libérale en plus de votre affiliation IRCANTEC hospitalière. 

Mon assurance RCP hospitalière couvre-t-elle mon activité libérale ?

Non : l'assurance RCP de votre établissement couvre exclusivement votre activité publique. Votre activité libérale (même réalisée dans les locaux de l'hôpital) nécessite une assurance RCP distincte, souscrite à titre personnel avant le premier acte.

Un praticien contractuel peut-il cumuler avec du libéral ?

Tout dépend des clauses de son contrat : certains contrats l'autorisent explicitement, d'autres l'interdisent ou le conditionnent à une autorisation. Vérifiez systématiquement auprès de la DRH et du CDOM avant toute démarche.

Puis-je exercer en libéral pendant ma période probatoire de PH ?

Oui, depuis les décrets de 2022 issus de la loi Ma Santé. L'activité libérale intra-hospitalière est désormais compatible avec la période probatoire. Pour l'extra-hospitalier, les conditions dépendent de votre quotité de travail (à vérifier au cas par cas).

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